SOP: Preventie, diagnostiek en behandeling van lijnsepsis en reparatie defecte Hickman

Originele Word document is erg rommelig. Onderstaande tekst graag goed controleren.

Deze SOP beschrijft de werkwijze voor de preventie, diagnostiek en behandeling van lijnsepsis alsmede de werkwijze bij een uitwendig defect van de Centraal Veneuze Catheter (CVC) bij volwassen patiënten met darmfalen type II en III, welke langdurig worden behandeld met parenterale voeding, inclusief indicaties voor eventueel verwijderen van de centrale lijn.

Deze SOP is waar mogelijk gebaseerd op de richtlijn van ESPEN CIF 2023 voor volwassen patiënten met chronisch darmfalen en de nationale SWAB richtlijn

Deze SOP is van toepassing op de behandelaren van de darmfalen expertisecentra Nederland.

TPV = totale parenterale voeding

CVC = centraal veneuze catheter

Darmfalen is een aandoening waarbij de darmen niet, of onvoldoende, in staat zijn voedingstoffen en/of vocht op te nemen om een goede voedings- en/of vochttoestand te behouden waardoor patiënten afhankelijk zijn van parenterale toediening van voedingstoffen en/of vocht.

Lijnsepsis wordt als een katheter-gerelateerde bloedbaaninfectie met sepsis.

• Katheter-gerelateerde bloedbaan infectie wordt gedefinieerd door het klinisch beeld (koorts, koude rillingen, algehele malaise) in combinatie met positieve bloedkweken uit CVC en perifeer bloed waarbij de microbiële load in de CVC kweek hoger is dan die van de perifere kweek (kwantitatief) of de kweek uit de CVC eerder positief wordt dan de perifere kweek (kwalitatief).
• Bij sepsis is er sprake van een levensbedreigend orgaanfalen veroorzaakt door een gedysreguleerde gastheer-respons op een infectie.

Bij alleen een positieve kweek uit de CVC met negatieve perifere kweek is er vermoedelijk sprake van een gekoloniseerde CVC.

Het is de verantwoordelijkheid van de behandelend arts om bij alle patiënten met darmfalen en een verdenking op lijnsepsis in overeenstemming met deze SOP te handelen, danwel hier om gedocumenteerde redenen van af te wijken.

Deze SOP beschrijft stappen in het zorgproces om lijnsepsis te voorkomen, op te sporen en indien nodig te behandelen.

Met betrekking tot S. aureus dragerschap en eradicatie: een Nederlandse RCT liet zien dat systemische kortdurende S. aureus eradicatie niet superieur is aan continue lokale suppressie van dragerschap met behulp van mupirocine, maar wel gepaard gaat met meer bijwerkingen en minder dekolonisatie op de lange termijn (Gompelman 2023)

Profylaxe van S. aureus dragerschap mbv maandelijkse mupirocine neuszalf effectief was bij 66% van de patiënten in een Nederlandse thuis TPV populatie met een significante daling in CVC-gerelateerde infecties inclusief lijnsepsis (Gompelman 2021).

In een Nederlandse populatie thuis-TPV patiënten bleek het mogelijk om in 70% van de salvage (katheter behoud) pogingen in geval van lijnsepsis mogelijk de CVC te behouden. CLABSI risico betrof 0,6 / 1000 katheterdagen, waarbij een schema met een glycopeptide antibioticum als empirische therapie de antibiotische dekking verbeterde (Gompelman 2022).

In vergelijking met zowel laag-gedoseerd heparine (150 u/ml) als 0,9% NaCl leidt het gebruik van taurolidine 2% (Taurosept) als katheterslot tot een lager risico op lijnsepsis (Bisseling 2010, Olthof 2014, Wouters 2018) zonder aanwijzingen voor het ontstaan van microbiële resistentie (Olthof 2013)

Veronderstelde bijwerkingen bij de toediening van taurolidine berusten in een belangrijk aantal gevallen niet op een allergische reactie maar op een disfunctionerende CVC (Korzilius 2022)

Preventie van lijnsepsis is mogelijk gebleken

• door na ieder gebruik van een CVC een taurolidine katheterslot te plaatsen
• bij start van TPV inventarisatie kweken (bijv. neus, keel, perineum) af te nemen om S. aureus dragerschap vast te stellen: in dat geval (en mits gevoelig) is het advies te starten met maandelijks mupirocine neuszalf (beide neusgaten, gedurende 5 dagen per maand) eventueel in combinatie met chloorhexidine lichaamszeep (Gompelman 2023).

Bij verdenking op een lijnsepsis vanwege klinische symptomen (koorts, koude rillingen, algehele malaise) of afwijkende laboratorium bevindingen (verhoogd CRP, leukocytose met linksverschuiving, onbegrepen leverfunctietest afwijkingen) moeten via de CVC (1 set) en perifeer bloedkweken (2 sets) worden afgenomen.

NB:

• Belangrijk is om eerst een loze buis (5 ml) af te nemen om het aanwezige taurolidine slot te verwijderen
• Overweeg bij verdenking op een gecompliceerde infectie (geïnfecteerde trombose, metastatische infectie, abces, persisterende positieve bloedkweken) zeker in geval van S. aureus aanvullende diagnostiek (PET-CT, TTE/TEE en/of punctie) conform geldende richtlijnen.

• Indien patiënt in (refractaire) shock: CVC verwijderen en tip kweken.
• Bij vermoeden lijnsepsis en/of koorts > 38,5 gr C: stop TPV totdat patiënt gedurende 24 uur koortsvrij is
• Intraveneuze behandeling met antibiotica via de CVC is aangewezen (Lokale SWAB link lijnsepsis)
• Na verwijderen CVC vanwege lijnsepsis pas herplaatsen CVC bij negatieve bloedkweken
• In principe verwijderen CVC bij gecompliceerde infecties (geïnfecteerde trombose, strooihaarden) en bij lijnsepsis door Candida spp. of Pseudomonas spp.
• Bij lijnsepsis door gecompliceerde S. aureus bacteriemie (persisterend koorts en/of positieve BK na 72h adequate therapie, endocarditis, geïnfecteerd trombus, metastatische complicaties anderszins) (SAB richtlijn NVMM 2019) CVC verwijderen, bedside consult Infectieziekten en overwegen of aanvullend onderzoek (PET-CT en TTE/TEE) nodig is (Link lokaal SAB protocol).
• Bij ongecompliceerde infectie (ook in geval van S. aureus), zeker wanneer resterende mogelijkheden voor centraal veneuze toegang beperkt zijn, kan gepoogd worden de lijn te behouden (salvage). Dit dient alleen te geschieden in overleg met hoofdbehandelaar en infectieziekten en de antibioticaduur dient verlengd te worden naar tenminste 28 dagen (IDSA 2009).

Keuze voor antibiotica bij lijnsepsis: voor nu gekozen voor protocol en antibioticabeleid Nijmegen: reden: enige Nederlandse protocol met gepubliceerde infectie data op katheter niveau (CRBSI incidentie 0.6/1000 katheterdagen)

In eerste instantie wordt antibiotica perifeer gegeven en via de CVC wordt medacinase gegeven om eventuele stolsels te verwijderen; vervolgens wordt de antibiotica in principe volledig via de CVC toegediend (indien CVC wordt behouden).

^# Indien medacinase niet leverbaar vervangen door taurolidine (1.4%) -citraat (4%)-urokinase 5000UI/ml (= poeder met 5ml flacon oplosmiddel) of alteplase

• Kweken, antibioticabeleid en verzorging lijn

Bij een defect aan het externe deel van een Hickman katheter is het mogelijk dit deel te vervangen met behulp van een reparatie set: de katheter kan daarbij gedurende 24 uur niet worden gebruikt.

Vervangen van beschadigde getunnelde CVCs voor thuis TPV is veilig en verdubbeld de overlevingsduur van deze katheters (Wouters 2019)

Genomic characterization of methicillin-susceptible Staphylococcus aureus carriage in patients on home parenteral nutrition and their caregivers.Gompelman M, van Weerdenburg IJM, Wezendonk GTJ, Coolen JPM, Akkermans RP, Rovers CP, Wertheim HFL, Wanten GJA. Clin Infect Dis. 2023 Nov 27:ciad721.

ESPEN guideline on chronic intestinal failure in adults - Update 2023. Pironi L, Cuerda C, Jeppesen PB, Joly F, Jonkers C, Krznarić Ž, Lal S, Lamprecht G, Lichota M, Mundi MS, Schneider SM, Szczepanek K, Van Gossum A, Wanten G, Wheatley C, Weimann A. Clin Nutr. 2023 Oct;42(10):1940-2021.

Randomized clinical trial: Long-term Staphylococcus aureus decolonization in patients on home parenteral nutrition. Gompelman M, Wezendonk GTJ, Wouters Y, Beurskens-Meijerink J, Fragkos KC, Rahman FZ, Coolen JPM, van Weerdenburg IJM, Wertheim HFL, Kievit W, Akkermans RP, Serlie MJ, Bleeker-Rovers CP, Wanten GJA. Clin Nutr. 2023 May;42(5):706-716.

ESPEN practical guideline: Home parenteral nutrition. Pironi L, Boeykens K, Bozzetti F, Joly F, Klek S, Lal S, Lichota M, Mühlebach S, Van Gossum A, Wanten G, Wheatley C, Bischoff SC. Clin Nutr. 2023 Mar;42(3):411-430.

Antiseptic barrier caps to prevent central line-associated bloodstream infections: A systematic review and meta-analysis.Gillis VELM, van Es MJ, Wouters Y, Wanten GJA. Am J Infect Control. 2023 Jul;51(7):827-835.

Taurolidine-related adverse events in patients on home parenteral nutrition frequently indicate catheter-related problems. Korzilius JW, Gillis VELM, Wouters Y, Wanten GJA. Clin Nutr. 2022 Oct;41(10):2178-2184.

Catheter-related bloodstream infection management in patients receiving home parenteral nutrition: An observational cohort study. Gompelman M, Causevic E, Bleeker-Rovers CP, Wanten GJA. Clin Nutr ESPEN. 2022 Aug;50:155-161.

Comparing success rates in central venous catheter salvage for catheter-related bloodstream infections in adult patients on home parenteral nutrition: a systematic review and meta-analysis.

Gompelman M, Wezendonk GTJ, Wouters Y, Beurskens-Meijerink J, Fragkos KC, Rahman FZ, Coolen JPM, van Weerdenburg IJM, Wertheim HFL, Kievit W, Akkermans RP, Serlie MJ, Bleeker-Rovers CP, Wanten GJA. Randomized clinical trial: Long-term Staphylococcus aureus decolonization in patients on home parenteral nutrition. Clin Nutr. 2023 May;42(5):706-716.

Gompelman M, Paus C, Bond A, Akkermans RP, Bleeker-Rovers CP, Lal S, Wanten GJA. Am J Clin Nutr. 2021 Sep 1;114(3):1173-1188.

Clinical Characteristics and Outcomes of S. Aureus Bacteremia in Patients Receiving Total Parenteral Nutrition.Gompelman M, Tuinte RAM, Berrevoets MAH, Bleeker-Rovers CP, Wanten GJA. Nutrients. 2020 Oct 14;12(10):3131.

Eradication of Staphylococcus aureus colonization by chronic use of mupirocin in patients on home parenteral nutrition.Gompelman M, Wertheim HFL, Bleeker-Rovers CP, Wanten GJA. Nutrition. 2021 Jan;81:110985.

Antimicrobial Locks in Patients Receiving Home Parenteral Nutrition. Daoud DC, Wanten G, Joly F. Nutrients. 2020 Feb 10;12(2):439.

Use of Catheter Lock Solutions in Patients Receiving Home Parenteral Nutrition: A Systematic Review and Individual-Patient Data Meta-Analysis.Wouters Y, Causevic E, Klek S, Groenewoud H, Wanten GJA. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2020 Sep;44(7):1198-1209.

Clinical outcomes of home parenteral nutrition patients using taurolidine as catheter lock: A long-term cohort study. Wouters Y, Roosenboom B, Causevic E, Kievit W, Groenewoud H, Wanten GJA. Clin Nutr. 2019 Oct;38(5):2210-2218.

Repair of damaged central venous catheters is safe and doubles catheter survival: a home parenteral nutrition patient cohort study.Wouters Y, Vissers RK, Groenewoud H, Kievit W, Wanten GJA. Clin Nutr. 2019 Aug;38(4):1692-1699.

Randomised clinical trial: 2% taurolidine versus 0.9% saline locking in patients on home parenteral nutrition. Wouters Y, Theilla M, Singer P, Tribler S, Jeppesen PB, Pironi L, Vinter-Jensen L, Rasmussen HH, Rahman F, Wanten GJA. Aliment Pharmacol Ther. 2018 Aug;48(4):410-422.

Long-term Staphylococcus aureus decolonization in patients on home parenteral nutrition: study protocol for a randomized multicenter trial.Gompelman M, Wouters Y, Kievit W, Hopman J, Wertheim HF, Bleeker-Rovers CP, Wanten GJA. Trials. 2018 Jun 28;19(1):346.

Taurolidine lock is superior to heparin lock in the prevention of catheter related bloodstream infections and occlusions.Olthof ED, Versleijen MW, Huisman-de Waal G, Feuth T, Kievit W, Wanten GJ. PLoS One. 2014 Nov 7;9(11):e111216.

Microbiocidal effects of various taurolidine containing catheter lock solutions.Olthof ED, Nijland R, Gülich AF, Wanten GJ. Clin Nutr. 2015 Apr;34(2):309-14.

Taurolidine lock is highly effective in preventing catheter-related bloodstream infections in patients on home parenteral nutrition: a heparin-controlled prospective trial.Bisseling TM, Willems MC, Versleijen MW, Hendriks JC, Vissers RK, Wanten GJ. Clin Nutr. 2010 Aug;29(4):464-8.

Absence of microbial adaptation to taurolidine in patients on home parenteral nutrition who develop catheter related bloodstream infections and use taurolidine locks.Olthof ED, Rentenaar RJ, Rijs AJ, Wanten GJ. Clin Nutr. 2013 Aug;32(4):538-42.

Taurolidine-related adverse events in patients on home parenteral nutrition frequently indicate catheter-related problems.Korzilius JW, Gillis VELM, Wouters Y, Wanten GJA. Clin Nutr. 2022 Oct;41(10):2178-2184.

The effect of taurolidine on the time-to-positivity of blood cultures.van den Bosch CH, Moree JEP, Peeters S, Lankheet M, van der Steeg AFW, Wijnen MHWA, van de Wetering MD, van der Bruggen JT.Infect Prev Pract. 2024 Feb 29;6(2):100352.

Leonard A. Mermel, Michael Allon, Emilio Bouza, Donald E. Craven, Patricia Flynn, Naomi P. O'Grady, Issam I. Raad, Bart J. A. Rijnders, Robert J. Sherertz, David K. Warren, Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Intravascular Catheter-Related Infection: 2009 Update by the Infectious Diseases Society of America, Clinical Infectious Diseases, Volume 49, Issue 1, 1 July 2009, Pages 1–45

Antibiotica beleid bij vermoeden lijninfectie bij getunnelde lijn (>= 18 jr)

^# qSOFA = resp rate >=22/min; RR syst < 100; GCS < 15

Bij eGFR < 30 ml/min of hemodialyse/CVVH doseringen antibiotica aanpassen

NB: indien een centrum niet met teicoplanine als glycopeptide antibioticum werkt is vancomycine het alternatief.

• Let op: in het SWAB protocol wordt onderscheid gemaakt tussen een ongetunnelde en getunnelde lijn.
• Eventuele 'spiegelbepalingen'

Attentie: bij gentamicine:

• 1e gift tussen 07.00 uur en 23.00 uur ⇒ alle volgende giften op zelfde tijdstip
• 1e gift tussen 23.00 uur en 07.00 uur ⇒ toediening 2e gift naar 7.00 uur. Er zit eenmalig maximaal 32 uur tussen de eerste en de tweede gift zitten. Dien geen tweede gift toe binnen 24 uur.